关于印发《关于健全重特大疾病医疗救助制度的若干措施》的通知

关于印发《关于健全重特大疾病医疗救助制度的若干措施》的通知

湘医保发〔2022〕64号

各市州医疗保障局、民政局、财政局、卫生健康委、乡村振兴局、总工会：

　　现将《关于健全重特大疾病医疗救助制度的若干措施》印发给你们，请认真贯彻执行。

　　湖南省医疗保障局

　　湖南省民政厅

　　湖南省财政厅

　　湖南省卫生健康委员会

　　湖南省乡村振兴局

　　湖南省总工会

　　2022年12月29日

　　（此件主动公开） 

关于健全重特大疾病医疗救助制度的若干措施

　　为进一步做好重特大疾病医疗保障，切实减轻困难大病患者医疗费用负担，有效防范因病致贫返贫，根据《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》和《湖南省医疗救助办法》，结合我省实际，制定以下措施。

    一、确定重特大疾病救助范围

    重特大疾病指医疗费用较高、严重影响患者生活、需要长期治疗的疾病，如恶性肿瘤等。患重特大疾病，经基本医保、大病保险、医疗救助（含再救助）后，政策范围内年度个人累计自付医疗费用仍高于1万元的医疗救助对象，纳入重特大疾病医疗救助范围。

　　二、界定重特大疾病医疗救助对象

　　重特大疾病医疗救助对象限定在《湖南省医疗救助办法》规定的三类医疗救助对象范围内。第一类救助对象、第二类救助对象身份由民政、乡村振兴、残疾人联合会等相关职能部门认定；对不符合一类、二类救助对象条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的计划生育特殊家庭成员、优抚对象、困难职工和退休人员等因病致贫大病患者，按规定纳入第三类救助对象，具体认定条件由市州医保、民政、乡村振兴等部门按照《湖南省医疗救助办法》第六条合理确定。

　　医保部门要强化高额医疗费用支出监测，主动做好人员筛查、发现、对接工作，指导医疗费用符合条件的救助对象申请重特大疾病医疗救助待遇，指导未纳入救助对象范围的高额医疗费用参保患者按第三类救助对象申请救助。

　　三、实施重特大疾病医疗救助

　　重特大疾病救助对象经基本医保、大病保险、医疗救助（含再救助）后，政策范围内年度个人累计自付住院医疗费用高于1万元的部分，享受重特大疾病住院医疗救助，救助比例60%，救助限额由统筹地区人民政府根据医疗救助基金筹资情况科学确定。

　　因个人原因未参加基本医保，或到非医保协议医药机构就医、购药，以及无正当理由未经转诊程序到市域外就医的，所发生的医疗费用原则上不纳入重特大疾病医疗救助范围。

　　四、明确重特大疾病医疗救助保障范围

　　重特大疾病医疗救助保障的药品、医用耗材、医疗服务项目费用由医疗救助基金支付，原则上应符合国家有关基本医保支付范围的规定。基本医保、大病保险起付线以下、最高支付限额以上的政策范围内个人自付费用（包括乙类先行自付费用、医用耗材超限价部分自付费用、双通道药品协议有效期内个人自付费用、单病种和按床日付费等支付方式支付标准内个人自付费用、门诊慢特病费用限额内个人自付药品费用等），按规定纳入重特大疾病医疗救助保障。本自然年度内（以出院日期为准）救助对象身份认定前已经发生的政策范围内自付费用，可以依申请追溯纳入重特大疾病医疗救助范围。

　　五、优化经办服务

　　重特大疾病医疗救助实行年度申报审核结算，当年发生的医疗费用次年1月31日前申报、3月31日前完成结算。一、二类救助对象和年度内已按规定程序认定的第三类救助对象，可直接到户籍所在地县级医保部门申请重特大疾病医疗救助，无需再次审核认定。新申请第三类救助对象认定的，提供本年度必要的病史证明材料、医疗费用结算单据和申请人家庭经济状况核对委托授权等材料，到户籍所在地乡镇（街道）提出书面申请。乡镇（街道）受理申请后开展入户调查，同时委托县级民政部门核对申请人全体家庭成员及共同生活成员的基本信息、家庭经济状况信息（含收入、财产、支出），委托县级乡村振兴部门评估申请人是否有因病返贫致贫风险。乡镇（街道）结合入户调查情况、家庭经济状况核对报告、因病返贫致贫风险评估意见确定救助对象，公示救助对象名单，经公示无异议的出具乡镇（街道）认定意见，呈报县级医保部门。县级医保部门结合乡镇（街道）认定意见和申请人医疗费用情况进行审核，符合条件的实施重特大疾病医疗救助，乡镇（街道）按季度公示救助情况。

　　各地要畅通申请渠道，规范医疗救助程序，落实救助对象、救助资金两公示制度，实行网络化智能监控，严厉打击欺诈骗取套取救助资金行为。

　　六、探索开展多元化救助帮扶

　　经基本医保、大病保险、医疗救助（含再救助）、重特大疾病医疗救助、惠民型商业补充医疗保险等制度保障后，个人实际负担费用仍然较高的重特大疾病救助对象，符合条件的按规定程序实施临时救助、慈善救助等综合性保障措施，精准实施分层分类帮扶。各地要根据救助金筹资情况科学确定救助标准，避免过度保障。各市州要开展在职工会会员关爱慰问和大病救助，组织工会会员参加职工医疗互助活动。支持商业健康保险发展，鼓励商业保险机构将基本医保目录外合理医疗费用纳入保障范围，医保目录内、外费用合并计算免赔额。医保基金支付、商业保险赔付、部门专项救助等各渠道实际支付之和不应超过医疗费总额。建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策，鼓励慈善组织和其他社会力量积极参与重特大疾病医疗救助，发挥补充救助作用。帮助重特大疾病患者寻求慈善帮扶，促进平台间慈善资源共享，推行阳光救助。

　　根据经济社会发展水平和各方承受能力，探索建立罕见病用药保障机制。探索整合监测预警、救助需求、信息核对、政策落实、结果发布等功能，建立统一的救助平台，实现多部门协同、快速响应。探索整合乡村振兴、慈善捐赠、惠民型商业补充医疗保险结余等资金，建立医疗帮扶基金，对有因病返贫致贫风险的重特大疾病参保患者医保政策范围外费用实施医疗帮扶，通过多层次综合保障，建立防范化解因病致贫、返贫的长效机制。

　　七、统筹推进落实

　　各市州要落实主体责任，细化政策措施，强化监督检查，确保政策落地、待遇落实、群众得实惠。各地要落实医疗救助投入保障责任，在确保医疗救助基金安全运行基础上，统筹协调基金预算和政策制定。相关部门要把健全重特大疾病医疗保险和救助工作纳入保障和改善民生重点任务，密切协作配合。要加强基层医疗保障经办队伍建设，统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）经办服务全覆盖，加快推进一体化经办。

　　本措施自2023年1月1日起施行。